psychotische zoon werd na wijziging van zijn medicatie agressief tegenover zijn behandelaars en weggestuurd uit de opname. na herhaaldelijke weigering van heropname ging hij in een noodsituatie over tot brandstichting. zijn wanen over een agressieve jeugd werden bepalend voor de diagnose van de gedragsdeskundigen. ten onrechte werd een persoonlijkheidsstoornis aangemeten en werd hij toerekeningsvatbaar verklaard. medisch falen en bijwerking van medicijnen bleef buiten beschouwing. weigering tbs te ondergaan mondde uit in zelfdoding in de cel koepelgevangenis haarlem. aanbevelingen het systeem van waarheidsvinding in strafzaken te verbeteren.